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求助申请
基本信息
患者姓名
性别
身份证号
民族
身高cm
体重kg
户籍类型
户籍所在省
户籍所在城市
户籍所在地址
通讯地址/现家庭住址
邮政编码
电子邮件
微信号
病症
其他病症
家庭情况及患者病情详述
家庭情况描述
患者病情详述
过往治疗情况(如没有,不填)
增加
删除
No.
治疗时间
治疗医院
病症
治疗花费
报销费用
行备注
最新治疗情况
就诊医院
其他
主治医生
医生电话号码
目前治疗情况
治疗预算(元)
自筹费用(元)
费用缺口(元)
医保情况
无医保原因
异地医保结算
是否知道报销比例
报销比例
属地医保办电话及联系人
其他基金会申请情况(如没有,不填)
增加
删除
No.
申请日期
机构名称
是否批复
资助额度
行备注
家庭成员信息(电话至少填两个)
增加
删除
No.
姓名
与患儿关系
年龄
联系电话
工作单位及职位
月收入/元
月支出/元
行备注
家庭年收入/元
家庭年支出/元
有无低保
低保人数
每人每月/元
合计/元
低保照片
有无房产
房产类型
房产价值/元
有无车辆
车辆品牌
车辆价值/元
有无存款
存款金额
有无商业保险
保险公司及险种
保额/元
家庭支出及债务情况(如没有,不填)
增加
删除
No.
借债日期
借债方式
利息(%)
债务原因
借债金额
行备注
附件上传
患儿照片
诊断证明
患者相关联系人(联系人电话必填)
增加
删除
No.
与患儿关系
联系人姓名
联系人电话
备注说明
提交