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患儿求助申请
1
患儿基本信息
患儿姓名
性别
身份证号
民族
户籍所在省
户籍所在城市
病症
其他病症
求助情况描述
家庭情况
病情简介
治疗预算(元)
自筹费用(元)
费用缺口(元)
计划就诊医院
治疗方案
2
患儿相关联系人
No.
与患儿关系
联系人姓名
联系人电话
备注说明
提交