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患儿求助申请
患儿基本信息
患儿姓名
性别
身份证号
民族
身高
体重
户籍类型
户籍所在省
户籍所在城市
户籍所在地址
通讯地址/现家庭住址
邮政编码
电子邮件
病症
其他病症
家庭成员信息
增加
删除
No.
姓名
与患儿关系
年龄
联系电话
工作单位及职位
月收入/元
月支出/元
行备注
有无低保
低保人数
每人每月/元
低保照片
有无房产
房产类型
房产价值/元
有无车辆
车辆品牌
车辆价值/元
有无存款
存款金额
家庭支出及债务情况
增加
删除
No.
借债日期
借债方式
利息(%)
债务原因
借债金额
行备注
过往治疗情况
增加
删除
No.
治疗时间
治疗医院
病症
治疗花费
报销费用
行备注
最新治疗情况
计划就诊医院
主治医生
医生电话号码
病情简介
治疗预算(元)
自筹费用(元)
费用缺口(元)
医保情况
无医保原因
异地医保结算
是否知道报销比例
报销比例
其他基金会申请情况（如没有，填无）
增加
删除
No.
申请日期
机构名称
是否批复
资助额度
行备注
家庭情况及患儿病情详述
家庭情况描述
治疗方案/详细描述患儿病情
求助情况描述/5年内，家庭变故
附件上传
患儿照片
患儿身份证明
患儿医保卡照片
全家人身份证照片
监护人身份证 户口本
家庭情况证明
患儿病情诊断证明
电子照片
患儿相关联系人
增加
删除
No.
与患儿关系
联系人姓名
联系人电话
备注说明
提交