下载申请表
求助申请
基本信息
家庭情况及患者病情详述
过往治疗情况(如没有，不填)
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No.
治疗时间
治疗医院
病症
治疗花费
报销费用
行备注
最新治疗情况
其他基金会申请情况（如没有，不填）
增加 删除
No.
申请日期
机构名称
是否批复
资助额度
行备注
家庭成员信息（电话至少填两个）
增加 删除
No.
姓名
与患儿关系
年龄
联系电话
工作单位及职位
月收入/元
月支出/元
行备注
家庭支出及债务情况（如没有，不填）
增加 删除
No.
借债日期
借债方式
利息(%)
债务原因
借债金额
行备注
附件上传
患者相关联系人（联系人电话必填）
增加 删除
No.
与患儿关系
联系人姓名
联系人电话
备注说明
提交