下载申请表
患儿求助申请
患儿基本信息
家庭成员信息
No.
姓名
与患儿关系
年龄
联系电话
工作单位及职位
月收入/元
月支出/元
行备注
家庭支出及债务情况
No.
借债日期
借债方式
利息(%)
债务原因
借债金额
行备注
过往治疗情况
No.
治疗时间
治疗医院
病症
治疗花费
报销费用
行备注
最新治疗情况
其他基金会申请情况(如没有,填无)
No.
申请日期
机构名称
是否批复
资助额度
行备注
家庭情况及患儿病情详述
附件上传
患儿相关联系人
No.
与患儿关系
联系人姓名
联系人电话
备注说明
提交